保险细则：了解哪些情况不赔

我们购买保险是为了安心, , 当生活走错方向时，有一张财务安全网可以接住你。但最令人沮丧的，就是伸手去抓网却发现有洞。

这些洞叫做除外责任。它们是保单不会赔付的特定情形、疾病或行为。虽然看起来不公平，但它们有重要作用：通过排除无法定价或几乎必然发生的风险，保险才能对大多数人保持可负担。

在签署保单之前理解这些边界，就和知道保额一样重要。

“既往病史”的大问题

最常见的除外就是既往病史。

保险是为了保障*未知*的未来，而不是*已知*的过去。如果一辆车已经撞坏，没有保险公司会承保。同理，如果你有慢性背痛史，保险公司通常不会承保背部相关的失能。

但既往病史并不等于不能买保险。保险公司常会提供“标准保障 + 除外条款”。

• •例子： 你曾做过膝关节手术，保险公司愿意承保癌症、心脏病、中风、车祸，但明确排除“与右膝相关的索赔”。

这仍然很有价值。不要因为 1% 被排除，就放弃剩下 99% 的保障。

“诚实义务”（披露责任）

过去，新西兰法律要求你主动告诉保险公司所有“审慎保险人可能想知道的事”，即使对方没有问。

规则最近变得更公平。根据新的保险合同法，你的主要责任是“合理谨慎，不得作出失实陈述”。

用白话说，就是要诚实、准确、完整地回答申请表的问题。

如果申请问“过去 5 年是否看过医生”，而你忘了提一次皮肤检查或肩部理疗，你就在冒险。若日后理赔，保险公司会调阅病历，一旦发现遗漏，即使是无意的，也可能：

• •调整理赔： 少赔部分金额。
• •撤销保单： 合同视为从未存在，完全不赔。

黄金法则： 有疑问就披露。提前加一个除外条款，远比多年后理赔被拒更好。

“标准”除外条款

有些除外条款几乎适用于所有人，写在保单细则里：

• •自杀： 新西兰多数人寿保单有 13 个月等待期。如果在前 13 个月自杀，通常不赔。
• •故意行为： 故意造成的伤害不赔。
• •犯罪活动： 若在犯罪过程中受伤，寿险或收入保障通常会拒赔。
• •怀孕（收入保障）： 多数收入保障不赔正常怀孕或产假，但可能赔付严重并发症（如子痫）导致的长期停工。

心理健康：敏感领域

心理健康是新西兰保险公司高度关注的领域，各家做法差异很大。

因为压力、焦虑、抑郁是常见理赔原因，保险公司会特别审查你的记录。有的公司会排除所有心理健康索赔，有的只排除特定问题，或在“等待期”后恢复承保。

因此与顾问合作很关键。他们了解哪些保险公司在心理健康方面更合理，能帮你争取更公平的条款。

除外条款不是终身判决

好消息是：除外条款不一定是终身的。

医疗除外通常可以复审。如果你因旧伤背部被除外，但多年没有再看医生或治疗，可以申请复审。

若能提供医学证据证明完全康复且一段时间无症状，保险公司常会移除除外条款，恢复标准保障。

保护“不可保”的风险

如果有重大除外（例如下背被排除），你需要 Plan B。

• •建立紧急基金： 既然保险不保背部，就需要一笔专门储蓄应对复发。
• •了解 ACC： ACC 仍会保障意外伤害。即使保险排除了背部问题，若是意外受伤，ACC 仍可赔付。除外条款通常针对疾病或退化，不是意外。

总结：看清保单附表

保单签发后，你会收到保单附表。这份文件最重要，它清楚列出谁被保、保多少，以及所有特定除外条款。

务必阅读。如果看到不理解或不合理的除外，立刻提问。今天解决误会，远比理赔时争执来得容易。